Образец заявления об аннулировании разрешения на применение
франкировальной машины
1. Владелец франкировальной машины:		
	(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))	
4. Адрес местонахождения:		
	(место нахождения (место жительства) юридического лица (индивидуального предпринимателя))	
3. Почтовый адрес:		
	(почтовый адрес юридического лица (индивидуального предпринимателя))	
4. ИНН (КПП)		
	(ИНН юридического лица (для филиала юридического лица дополнительно указывается КПП), индивидуального предпринимателя)	
5. ОГРН/ОГРНИП		
	(ОГРН юридического лица, для индивидуального предпринимателя указывается ОГРНИП)	
6. Контактный телефон		, Факс заявителя		
7. Наименование модели (серии) франкировальной машины:		
8. Место установки франкировальной машины:		
9. Номер и дата выдачи аннулируемого разрешения на применение франкировальной машины		
10. Подпись владельца франкировальной машины		
	(с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии) полностью, с проставлением печати юридического лица (индивидуального предпринимателя))